探究8000亿健康险发展趋缓成因，徐敬惠列出五大关键点

文丨徐敬惠

倏忽间，寿险业似乎又到了这样的抉择关口：

(资料图)

今年以来，寿险业先是“开门红”遇冷，接着便是热火朝天的3.5%增额终身寿险的“炒停售”。

当下，增额终身寿险的市场推销正如火如荼。有内部数据显示，有的寿险公司今年以来增额终身寿险类产品的保费占比竟高达90%！尽管这是比较极端的个例，但诸多寿险公司大都把这类保险作为“吸金利器”也是不争的事实。

如若任由这种趋势持续发展，巨大的利差损、费差损等风险隐患将可能成为未来整个寿险业不能承受之重。

当然，寿险市场主体已意识到这个问题——

已有多家寿险公司从4月份开始，调整业务发展力度，大力推进健康险发展，优化业务结构，以转型促发展，化解风险积聚。更重要的是，在我国社会保障体系不断健全和老龄化社会加速到来的今天，商业健康险有着巨大的现实和潜在的保险需求，值得奋力开拓。

而且在党的二十大报告中就明确提出，“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。”这也意味着健康险的发展已经走向国家战略的前端。

不过，尽管国内健康险行业有着十几亿的人口支撑，有国家视健康中国为“美好生活向往”的民生福祉，也有着大型发达经济体已经证明的巨大市场空间，与中国市场保障缺口万亿美元级之间的鲜明对比，并以政策法规确立了商业健康险在我国社会保障方面的地位，银保监会等各部门也引导行业积极参与多层次医疗保障体系建设并取得了一定成效，但总体看还存在优质产品服务供给不足、配套政策支持不足、已有政策落实不到位等问题。商业健康险供给离市场需求还有很大差距，发展并不尽如人愿。

短暂的放量增长过后，各色历史性问题与新生之问题，叠加涌现。健康险过去几年引以为傲的高增速瞬然滑落：从百分之三四十跌至单月增速个位数甚至一度负增长。

据银保监会于1月28日发布的2022年全年保险业经营数据显示：

2022年人身险业务中健康险保费7073亿元，同比微增0.06%，健康险保费增速低于人身险整体保费增速（2.78%），也明显低于行业总体保费增速（4.58%）。

加上财产险公司的健康险（1058亿，+14.66%），行业健康险全部保费8653亿，同比增长2.44%，距离2025年突破2万亿的规划目标遥遥无期。

同时，无论是同质化趋势更加明显的短期医疗险，还是大面积滑落的传统长期重疾险，都意味着这个市场的产品格局在这几年都没有明显的突破与改观，低增长环境下是整个健康险的发展桎梏与自我内耗。

当以各色爆款、流量逻辑、客户数量等着重规模为产品导向的外延式发展已到力竭时，健康险未来又当如何行走？繁复的医疗与普惠的保险间的结合，如何才能不辜负中国亿万百姓，托起人身险行业的发展？而要实现“力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元”的愿景，还要付出什么样的努力？

尽管如此，也完全没有必要过于悲观。保险复业经营40多年来，总有智者勇者披荆斩棘，探路前行。事实上，保险业就是在探索中前进的。

近日，在首届博鳌亚洲论坛健康产业国际论坛上，保险老将、太保寿险原董事长、大家保险集团原总经理徐敬惠，这位近年国内保险行业少见的有大型险企转型成功经验的行业意见领袖式人物，较为系统性的分析了当下健康险发展背后受到五大因素制约，并给出了国内健康险发展的应对之策，值得一读。经授权，《今日保》刊发徐敬惠题为《健康险增长趋缓的背后说明了什么》的演讲全文（有所编辑），以飨行业。

让我们看看这些因素是什么，或许能从中找到解决问题的突破口，或许能对健康险发展有更深刻的理解——

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-Insurance Today-

第一重制约因素：专业经营逻辑不清晰

首先，健康险与寿险经营逻辑完全不同

健康险有自身独特的经营逻辑，如果沿用寿险死差、费差、利差。这“三差”管理来经营医疗健康险是行不通的。

大家熟知的重疾险虽然业务统计上归健康险大类，但其经营实质不符合医疗健康险的逻辑。从重疾险的利润来源看，利差占比超过了70%，即使重疾赔付经验极度恶化，只要投资收益保持长期稳定，产品仍然可以保持微利。而医疗险产品的盈亏会在当年呈现，完全依赖于赔付情况。

这是因为两者的风险特征、定价基础和驱动因素都有差异。重疾的风险特征主要看发生率及其背后成因，赔付依据比较容易把握。

同时，行业主流的终身重疾都具有较高的储蓄成分，利差和疾病差可以互相贴补。而医疗险的定价因素复杂，数据要求很高，它除了疾病发生率外，还要考虑医疗行为、医疗控费、医保规则、地区差异等因素。保险公司累积的医疗险经验数据十分有限，与社保数据无法打通。中短期医疗险的赔付管理难度极高，而医疗通胀又对长期医疗险业务风控提出更大挑战。

其次，健康险销售逻辑上偏向于获客

回顾2014年到2015年的医疗险市场，除了高端医疗险外，客户可以选择单独投保的医疗险微乎很少，医疗险形态更多以搭配主险形态的附加险形态出现。

住院医疗的保额低，难以单独购买是当时客户切实的需求痛点。在“保险是卖出去”的销售导向影响下，医疗险更多的成为“获客”“钩子”。

如是，可以看出，健康险业务经营难点在于不对称。

主要体现在专业信息不对称、医疗数据不对接、利益诉求不对应上。

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-Insurance Today-

第二重制约：保障人群选择有局限

首先是一老一小新市民缺乏保障

麦肯锡的报告指出，尽管老年人以及带病人群的医疗支出占比高达60%，但由于适用的商保产品有限，该类人群贡献的商保保费占比仅为5%左右。

长期以来，老年人和儿童以及特殊人群缺乏相应的商业医疗健康保险。这已引起高层关注，银保监会2021年《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》中明确要求“提高老年人、儿童保障水平”、“加大特定人群保障力度”。

其次是带病体保险尚未形成规模

麦肯锡的数据显示，2020年我国“带病体”保险保费仅占当年健康险保费约6%。

在2.2万亿元人民币非医保支出中，商保赔付支出占比仅10%，约2200亿元，且集中在中青年人群的重疾类赔付，对轻疾、慢病及老年人群的保障明显不足，其赔付支出仅占非医保支出的7%左右，而且以补充型医疗保险及高端医疗险为主。

第三，健康险供需错配有其原因

市场上主流健康险产品存在着“保健康人，不保非标体”、“保短期，不保长期”、“保医保内，不保医保外”等现象。

而这些现象的背后，不仅是保险公司有盈利压力，更主要是缺乏风险定价能力、风险控制手段，说白了就是“靠保险公司自身搞不定”。

因此，商保产品主要围绕医保保障范围进行设计，在赔付责任上与医保高度重合，未能形成对医保的有效补充。

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-Insurance Today-

第三重制约：运营支持平台未形成

首先是健康险业务需要强运营支持

无论核保核赔，还是健管服务，都需要有较强的系统化、数字化和智能化的运营能力。

因为健康险参保人群个性化、分散化，理赔频率高、数量大、单据杂、不标准，需要投入大量系统建设和外部系统链接，并且时间周期长、投入费用高。

保险公司现有核心能力不能提供足够支持。

其次是健康险和健康管理不够融合

在“保险+服务”的大趋势下，健康险+健康管理还是基于销售导向，主要从“获客、粘客、加保”的逻辑出发，而不是作为风险减量管理的重要手段，缺乏对客户事前事中健康管理，未能通过“保险+健康管理”业务模式，促进参保人群提高健康水平，降低医疗费用支出。

第三，保险公司自求闭环还不太现实

国内有些保险集团提出要打造中国的联合健康。实际上，脱离了国家社会保障制度与市场环境，去讨论这个问题是不切实际的。

美国具有自由的医疗体制和成熟的健康险市场，且政府期望通过市场力量进行医疗控费。

湖南大学商业健康险与健康管理融合发展课题组，对国内外的实践做了一个很好的系统研究，有不少关键发现。

比如，保险公司自建医院、拥有药房、投资医疗科技公司等，似乎形成了业务闭环，但离开了与“三医”联动，离开了第三方健康科技公司赋能，是发展不好商业医疗健康险的。

通过健康险与健康管理融合的方式，长期坚持并不断沉淀积累，健康险的持续发展能力也必定会不断提升。

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-Insurance Today-

第四重制约：医药诊疗场景难融合

首先要解决医疗资源可及性问题

优质医疗资源紧张且分布不均衡是社会突出矛盾，商保如果作为最大的支付方之一，是否具有一定的话语权？

目前来看是不可能，因为现在最大的支付方还是医保。

但随着老百姓对品质健康医疗的需求越来越高，医保支付能力是跟不上的，商保的补充作用将得以显现。像疫苗、细胞免疫、基因组合等先进医疗手段不断推出时，一时难以纳入医保范围，商保能否发挥重要作用，这对中高端医疗险客户具有很大的吸引力。

其次是如何降低患者医疗费用负担

我国现在个人卫生费用支出占比大约为27%，尽管是近30年来最低水平，但对照国际上15-20%左右的水平，还需要多方努力。

据麦肯锡的报告分析，由商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。

2020年中国直接医疗支出约为4.3万亿元人民币，其中医保支出为2.1万亿，个人支出为2万亿，而商业医疗险赔付仅为0.2万亿元（约占直接医疗支出的5%，个人支出的10%）。

可见商业健康险在进一步减轻居民医疗费用负担上还有很大的发挥空间。

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-Insurance Today-

第五重制约：风险控制能力欠适配

首先，保险支付效率提升最为关键

无论是医保还是商保都是作为支付方，在提升支付效率方面是大有可为的。目前医保积极推行的DRG、DIP，商保在会同医保做好控费的同时，可以创新支付方式与支付手段，一方面引入大数据、人工智能等科技方法，解决过度医疗、药品浪费和保险欺诈问题；另一方面积极探索一站式结算和垫付直赔。

其次，合理管控医疗费用是社会难题

医疗保险被保险业称为“带刺的玫瑰”，其费用控制迄今仍是一个世界性的难题，然而医疗险费用控制又是医疗保险发展所必须解决的核心问题。

商保控费离不开医保、医疗部门的配合支持，这些年做过多种努力和尝试，比如参与基本医保经办、承办大病保险，还有兴办城市惠民保，采用线下审核、视频防控、系统对接等方法。但由于医保数据和个人信息安全原因，效果还是比较有限。

第三，现有保险风控体系基本不适应专业化要求

传统保险业务的风控体系与健康险风控要求有明显差别，就像国际经验表明的那样，健康险是专业化、特色化经营的，都配备专业人才，构建专业系统，而非现在国内产、寿、健等上百家公司都有健康险业务那样。

第四，需要多管齐下，多方协同

基于传统规则引擎审核的方式已难以适应发展要求，需要多方合作开发系统，采用深度学习网络方式，对大数据进行多维动态分析，通过整合系统和前端业务连接，形成循环式闭环。

还可以从传统的描述性分析和诊断性分析，前移到前瞻性分析，再到智能干预分析，监管者不仅可以了解某些医疗行为发生了什么，为什么发生，还可以根据掌握的数据建立模型，预测未来会发生什么及如何采取干预措施。

后记

五大融合才是健康险未来

上述问题的存在，表明健康险发展离不开社商融合、产业融合和专业经营。如果仍然停留在现有能力水平和发展格局下，商业健康险难以有大的发展。现在需要逐步解决“行业各自为战，协同融合不足”的问题。

保险业要主动践行“五大融合”，即目标融合、政策融合、三医融合、客群融合和资本融合。

保险机构更要清晰健康险发展战略定位，坚持走专业化经营之路。

同时，也希望：

在宏观层面优化顶层设计；加强财税政策支持；统筹完善监管体系；加强基础设施建设；推进数据治理与共享。

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